Глава 7

Восстановление руки при шейной травме

Управляемая спастичность

Восстановление ходьбы при параплегии: возможно ли?

Внешние конструкции (туторы, ортезы, корсеты)

Посттравматический остеохондроз

ОТДЕЛЬНЫЕ СИТУАЦИИ

Некоторые клинические ситуации достаточно часто встречаются в реабилитации спинальных больных и требуют отдельного обсуждения.

Восстановление верхних конечностей, кистей рук

При шейном уровне травмы страдает функция как верхних, так и нижних конечностей. С чего начинать восстановление? Конечно же, с верхних конечностей. В этом случае функция рук — ключ ко всей проблеме.

Крупные мышцы, осуществляющие движение плеча, восстанавливаются практически всегда. Несколько хуже обстоит дело с функцией сгибания-разгибания локтевого сустава. Однако и здесь подход традиционный: начинать занятия на резиновой подвеске, когда движение не затрудняет собственный вес рук.

Производятся маховые движения всей рукой к себе и от себя, из исходного положения: суставы руки присогнуты таким образом, что кисть находится перед лицом на расстоянии 30–40 см.

Как только начинают восстанавливаться движения в локтевом суставе, необходимо перейти к упражнениям, направленным на восстановление кисти.

ФОРМИРОВАНИЕ «механического контура». Вначале устранить контрактуры. С помощью внешней силы (помощь инструктора, близких) пальцы должны легко и полностью разгибаться и сгибаться. Достигается это тепловыми процедурами и ручной разработкой.

Тепло: либо парафиновые аппликации, либо горячие компрессы. Наиболее просто использовать воду и шерстяную ткань: старый шарф окунаем в воду, легонько отжимаем, укутываем руку до локтя, сверху целофан и одеяло — на 10 минут.

ТЕМПЕРАТУРА ВОДЫ НЕ БОЛЕЕ 40°

Сразу после компресса кожа высушивается, делается растирание всей кисти, затем растирается каждый палец в отдельности, затем кисть (по ходу сухожилий), затем предплечье (по ходу мышц и сухожилий, движения от запястья к локтю). На всё 3–5 минут.

Затем каждый сустав, начиная с ногтевой фаланги, разблокируется ЛЕГКИМ потягиванием и ЛЕГКИМ вращением, затем каждый сустав прокачивается: пружинистое сгибание и вновь выпрямление, 3–5 раз на каждый сустав пальцев, 3 минуты на всё.

ПРИКЛАДЫВАЕМОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ УСИЛИЕ НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ СЛИШКОМ БОЛЬШИМ, ИНАЧЕ ЭФФЕКТ БУДЕТ ОБРАТНЫМ — ТРАВМИРОВАННЫЕ ТКАНИ ЕЩЁ СИЛЬНЕЕ СТЯНУТ КОНТРАКТУРЫ.

Если мышцы предплечья вялые, эффективны грубые массажные приёмы и похлопывания (как бы РАЗБУДИТЬ мышцы), а также энергичный точечный массаж биологически активных точек, расположенных на кисти и предплечье — по несколько секунд на каждую точку. Если есть спастика, также эффективна иглорефлексотерапия или точечный массаж. В самом примитивном случае точечный массаж осуществляется так: на кисти и предплечье находим точки, которые вызывают спастичность и массируем их по 1–2 минуты плавными круговыми движениями. Наибольшее число биологически активных точек по линии запястья.

НЕПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. На средние фаланги 2–3–4–5 пальцев надеваются свинцовые кольца (пластины из кабельного свинца 1x3 см, свернутые в кольцо).

Перед выполнением упражнения нащипать кончики пальцев, чтобы было ощущение жара в ногтевых фалангах, и при движениях всё внимание концентрировать именно на них.

И.П. (исходное положение) сидя, рука лежит ладонью вверх на подлокотнике кресла. Под кистью валик, чтобы кисть была присогнута.

На выдохе делается плавное движение: одновременно, за 5–10 секунд, сгибается локоть, разгибается запястье, сгибаются пальцы. На вдохе кисть плавно возвращается на место — разгибается локоть, сгибается запястье, разгибаются пальцы.

При правильной технике свинцовые кольца ПОМОГАЮТ сгибаться и разгибаться пальцам. После 10-ти движений минутный отдых, затем ещё два подхода по 10 движений (итого 10x3). Повторить занятие 2–3 раза в день, один раз после тепловой процедуры, утром после массажа. Вполне понятно, что если объём движений в суставах пальцев полный, тепловые процедуры не нужны; меньше можно делать массаж.

Через 5–7 дней увеличить нагрузку, в течение месяца довести до 15–20x5.

ПО МЕРЕ РОСТА ТРЕНИРОВАННОСТИ МЫШЦ

ВЕС СВИНЦОВЫХ КОЛЕЦ УМЕНЬШАЕТСЯ

Через 2–3 недели пробовать то же самое движение без свинца, вот вам и АКТИВНОЕ ДВИЖЕНИЕ. Только после появления хотя бы минимальных произвольных движений возможно использовать эспандер — пружинное устройство для восстановления силы сгибания пальцев. Пока кисть слаба, роль эспандера с успехом выполняет поролоновая губка. Когда кисть станет сильнее, от эспандера лучше отказаться: если сила сгибателей пальцев будет значительно превосходить разгибатели, кисть в покое будет сжата в кулак и станет нефункциональной.

Следующие пункты очень важны:

1. Вредит излишняя длительность тепловых процедур, а избыточный жар (более 42) вообще вызывает тяжелые ожоги.

2. Усилие при ручной разработке нужно прикладывать такое, какое не вызовет боли у человека с сохранной чувствительностью.

3. Не делайте дома электростимуляцию, не имея специальной подготовки!!!

4. Сила любой программы в регулярности выполнения — минимум одно занятие должно быть КАЖДЫЙ день.

5. ПОЗИТИВНЫЙ НАСТРОЙ. Необходимо отмечать любые положительные сдвиги, и в то же время спрашивать себя — всё ли я сделал, что мог.

6. ДУМАТЬ. Механически болтая рукой со свинцом, вы ничего не добьётесь, каждое движение надо делать осмысленно. Если следующая тренировка не так эффективна — не мало ли вы отдохнули? Если что-то не получается, возможно, вы что-то не поняли? Возможно, упражнения необходимо немного модицифировать или больше работать.

Как жить со спастикой

Если спастика не мешает, зачем её лечить? Да, если у шейника нет спастики — чаще всего это хуже, чем когда она есть, но всё слишком индивидуально.

Настоятельно рекомендую посмотреть видеофильмы по этой ссылке, если Вы не сделали этого раньше. В этих видеолекциях я рассказываю о том, чего Вы не найдёте в учебной или специальной литературе. Это взгляд на спастичность не с точки зрения учёного или невролога, а со стороны практика-реабилитолога.

Спастика нужна для замещения утраченной мышечной силы. И даже при восстановлении чувствительности и движений сохраняться может очень долго. Использовать спастику для восстановления можно и нужно, если научиться ею управлять: вызывать спастику в полсилы, в четверть силы и т.д. Провоцировать спастику как таковую не следует. Утром спастика практически всегда больше, чем вечером, это надо иметь в виду.

Существуют специальные упражнения для развития «управляемой» спастики. Например, провоцируем рефлекторное сгибание и разгибание ног, особым образом скручивая и выпрямляя корпус.

УПРАВЛЯЕМАЯ СПАСТИКА

1. И.П. сидя, ноги выпрямлены в коленных суставах и лежат на дополнительной опоре (стул, табурет). Скручиваем позвоночник от верхнешейного отдела к крестцу. На каком-то этапе рефлекторно подтянутся (присогнутся) ноги. Закрепляем это движение, вносим элементы управляемости: присогнуть ноги сильнее — слабее. С ростом навыка амплитуда сгибания позвоночника меньше, но ноги сгибаются лучше.

Упражнение достаточно легко осваивается сидя, но может быть повторено и лёжа. В положении сидя необходимо избегать типичной ошибки: пациент, чуть наметив сгибание шейного отдела позвоночника, энергично «складывается», как перочинный ножик, в пояснице. Так делать не надо! Именно для борьбы с таким двигательным стереотипом и предназначено упражнение!

2. Ноги и всё тело практически в эмбриональной позе — клубочком. Выпрямляем позвоночник от крестца к шейному отделу. Ноги будут стремиться разогнуться. Закрепляем навык и управляемость.

3. Перечисленные упражнения выполняем со скручиванием плечевого пояса вправо-влево, добиваясь того, чтобы в ответ сгибалась или разгибалась только одна нога.

Освоив упражнения в положении сидя, повторяем те же упражнения лёжа. Затем переносим занятия в положение стоя, в брусья и коленоупор.

4. Пробуем одновременно сгибать одну ногу и разгибать другую, имитируя ходьбу. Формируем так называемую «ходьбу на спастике».

Отметим, что вышеперечисленные упражнения необходимы не только для пациентов со спастикой. Они позволяют улучшить работу паравертебральных мышц, управляемость позвоночника и, как следствие, управляемость ног даже с минимальным мышечным тонусом. В результате упражнений на скручивание пациент начинает ощущать свой позвоночник, как упруго-эластичный столб, находящийся точно в центре своего тела.

Восстановление ходьбы при параплегии

Повторим, что обучение ходьбе подразумевает восстановление опорности и шаговых движений. Последовательность действий при формировании любой, в том числе и спастической ходьбы:

1. формирование механического контура.

2. изучение сгибательных и разгибательных содружественных движений (по учёному - флексорной и экстензорной синергии).

3. формирование шаговых движений.

С механическим контуром почти всё понятно, без него никуда. Имеются в виду суставы ног, объём движений в которых должен быть такой же, как и до травмы. Обратите внимание: в норме тазобедренные и коленные суставы ПЕРЕРАЗГИБАЮТСЯ примерно на 5–10° — за счёт чего возможна опорность даже полностью парализованной ноги.

ГРУБАЯ ОШИБКА: достижение избыточного объёма движений в суставах ног (свыше физиологических границ).

Сгибательная синергия: при сгибании позвоночника от головы к крестцу (по типу "накручивания" позвоночника на голову) и наклоне вперёд правого плеча происходит автоматическое сгибание левой ноги в тазобедренном и коленном суставах. И наоборот: сгибаем позвоночник и подаём вперёд левое плечо — сгибается правая нога.

Упражнение особенно эффективно в положении сидя, с вытянутой вперёд ногой, под пяткой — неподвижная опора. Если при сгибании ноги происходит тыльное сгибание стопы, то это ещё лучше.

Разгибательная синергия происходит обратным образом: начиная от крестца, выпрямляем позвоночник по типу «зелёной ветки, освобождающейся от снега» — неким хлыстовым движением. В ответ нога будет выпрямляться.

Закрепляются шаговые движения на подвеске: в положении лежа нога закрепляется на резиновых бинтах под пяткой и под коленкой — махи ногой за счёт сгибания и разгибания. При занятиях на подвеске под крестец поролон или подушечка со льняным семенем — спасает от набивания пролежней.

Для формирования вертикальной позы необходим ещё коленоупор — доска, обитая поролоном и закреплённая на уровне коленных суставов, параллельные брусья (хотя бы один-два метра).

Отметим, что при нижней параплегии есть несколько реальных возможностей восстановить опорность ног:

1) за счёт переразгибания суставов под нагрузкой;

2) аппаратами внешней фиксации;

3) за счёт управляемой спастичности.

Эти способы не альтернативны, и на разных этапах восстановления надо использовать их все.

Ходьба «на спастике» подразумевает не переразгибание коленных суставов, а спастичное мышечное напряжение, управляемое произвольно.

Если в положении лежа на спине плавно скручивать позвоночник, от головы к крестцу, ноги автоматически согнутся в суставах. Раскачивая плечи из стороны в сторону, как при ходьбе, то ноги сгибаться будут поочерёдно. Лучше всего это упражнение делать, закрепляя ноги на резиновых бинтах. Затем эти же движения повторить в коленоупоре или брусьях: колено одной ноги фиксируется коленоупором или тутором, другой ногой пробуем шагнуть, а затем вновь «замкнуть» колено.

Даже при полном нарушении проводимости по спинному мозгу возможно формирование спастической ходьбы. Механизм этого явления - запуск шагового центра спинного мозга, либо поочерёдное вызывание сгибательного и разгибательного рефлекса нижних конечностей.

Чего можно достичь в принципе, например, при полном нарушении проводимости по спинному мозгу и спастике?

Если пациент способен крепко держать внешнюю опору, то вполне реальна ходьба с передвижным манежем (складная рама). Особо одарённые двигательно могут передвигаться с костылями или даже канадскими тростями.

Использование внешних конструкций

Каким образом обучать ходьбе? Сможет ли пациент передвигаться без использования внешних конструкций, ортопедических аппаратов-ортезов?

В ортезах учиться ходить или нет — вопрос сугубо индивидуальный, однако наличие ортезов значительно облегчает работу. Ортезы коварны: если просматривается перспектива ходьбы без аппаратов, лучше их не использовать, так как человек не в состоянии записать в своё «постоянное запоминающее устройство» (ПЗУ) два стереотипа ходьбы. С другой стороны, если человек годами не может освоить ходьбу и только мучает себя упражнениями, дискредитируется сама идея реабилитации — лучше вовремя дать ортезы.

Общепринятых критериев по использованию внешних конструкций нет. Сколько людей — столько и критериев. Давайте рассуждать. Если получается без внешних конструкций, зачем они?

Сапог Дикуля — один из вариантов ортеза. Его смысл — фиксированное отвисание стопы, что заставляет «замыкаться» колено. Существенный недостаток — большая нагрузка на связки коленного сустава.

Как компромиссный вариант, можно подобрать обувь с высоким берцем, стопа в которой немного отвисает. Вариант: зимний ботинок со шнуровкой, набойка под носок. Ходить будет сложнее, но ходьба будет более естественной и меньше нагружается колено.

Корсет. Для назначения корсета может быть тысяча причин. В самом общем случае — свои мышцы всегда лучше, чем внешняя фиксация. Но если мышц нет или их силы недостаточно для работы с собственным весом? Если для ранней активизации необходимо фиксировать спину, корсет оправдан.

Один из основых недостатков корсета — его легко одеть, но трудно снять. Мышцы под корсетом слабеют, поэтому при постоянном ношении корсета необходимость в его использовании закрепляется и возрастает.

Пролежни

«Принято считать, что здоровье человека зависит:
на 10% – от уровня развития медицины;
на 20% – обусловлено влиянием среды;
на 20% – определяется наследственностью
и на 50% зависит от того, как сам человек
организует свою собственную жизнь»

Завьялов В.Ю. Необъявленная психотерапия. –
М.: Академический Проект, 1999. – С. 42.

Пролежни — одна из основных бед спинального пациента, которую многие воспринимают чуть ли не как карму. Можно ли избежать пролежней? Да! Слова эпиграфа как нельзя лучше подходят к этому осложнению. Возьмите под контроль свою жизнь. Надеюсь, что нижеследующий материал Вам в этом поможет. Предупреждён — значит, вооружён.

Что такое пролежень? Пролежень — позиционно обусловленный некроз тканей (З.В. Базилевская). В этом определении есть ответы на все вопросы. В основе формирования пролежня — длительное давление на один и тот же участок кожи, что приводит к местному нарушению кровообращения. Значительно легче пролежень возникает у ослабленных и истощённых больных, на загрязнённой и влажной коже, однако ключевой фактор — длительная нагрузка. Следовательно, избежать образования пролежней возможно почти всегда и, в основном, проблема пролежней — это проблема ухода.

Пролежни могут развиться у любого пациента, не только спинального, если в течение длительного времени, вследствие тех или иных причин, не меняется положение тела.

Почему пролежни не возникают у всех подряд, например, во сне? Потому что если у человека сохранена чувствительность и возможность самостоятельно передвигаться, смена положения тела происходит рефлекторно, даже в глубом сне.

Наиболее часто пролежни развиваются в области костных выступов: на крестце и в вертельных областях, на пятках. Когда человек подолгу сидит, пролежни образуются в седалищных областях — на ягодицах, немного выше ягодичной складки.

Пролежень в своём развитии проходит ряд стадий: вначале это стойкая гиперемия (покраснение) в той зоне, на которую приходилось длительное давление. Эта стадия полностью обратима. Необходимо освободить покрасневшую зону от давления, можно протереть камфорным спиртом.

Если давление на кожу в области костного выступа более длительное, то вслед за покраснением формируется зона ишемии (пониженного питания): на коже возникает белое пятно. Поражение на этой стадии также может быть обратимым, лечение заключается в смене положения тела и протирании камфорным спиртом. Возможно применение мази на основе гепарина.

Однако кожа на месте побеления может почернеть, а затем в этой области сформируется рана, поверхностная или глубокая. Проблема в том, что если кожа почернела или образовалась рана, истинную глубину поражения не всегда можно сразу правильно оценить.

Глубокая рана, которая располагается в вертельной или седалищной области, называется бурситом-пролежнем. Приставка «бурсит» обозначает, что в процесс вовлечена бурса — подкожная слизистая сумка, которая обеспечивает скольжение кожных покровов по костному выступу. Если на дне раны кость, то это пролежень IV степени. В диагноз автоматически добавляется «контактный остеомиелит» подлежащей кости, в зависимости от локализации — крестец, седалищная кость, большой вертел бедренной кости.

Рана, дном которой является кость, заживает крайне плохо. Если рана располагается на крестце, то она может зажить без операции, хотя процесс рубцевания может протекать месяцами. Если рана располагается в седалищной области, над тем самым костным выступом под ягодичной мышцей, на котором человек сидит при прямой посадке, то без пластической операции она заживёт навряд ли. Седалищный бурсит-пролежень не имеет тенденции к самостоятельному заживлению, потому что края седалищной бурсы не слипаются между собой и не дают зарубцеваться ране, а другого механизма заживления глубокой раны, кроме рубцевания, природа не придумала.

Из раны всегда отделяется жидкость (экссудат). По характеру экссудат может быть:

· серозным — это почти прозрачная немутная жидкость;

· гнойным — мутное отделяемое, белого или жёлтого цвета, может быть сине-зелёным;

гнилостным — отделяемое зловонное, может пенится.

Последний вариант наиболее тяжёлый, первый — наиболее предпочтителен, если пролежень всё-таки есть. По мере очищения раны обильная экссудация сменяется менее обильной, затем скудной.

Чем грозит пролежень? Существование пролежня наносит вред здоровью. Однако, при соблюдении несложных правил, пролежень может существовать годами, не вызывая осложнений. Основная опасность — распространение инфекции вглубь.

Чего не надо делать. Есть много «народных» методов лечения, каждый из которых когда-либо кому-либо помог. В самолечении применяются различные дубящие растворы и антисептики, начиная от отваров трав, заканчивая «зелёнкой» и йодной настойкой. Нередко в полость раны засыпают сухой антибиотик. НЕ НАДО ЭТОГО ДЕЛАТЬ!

В некоторых ситуациях подобные методы могут быть оправданы и дадут положительный эффект. Однако если вокруг пролежня уже сформировались гнойные затёки, заливать в рану даже «живую и мёртвую воду» неэффективно.

Опираясь на 15-летний опыт работы со спинальными больными (на момент написания этой книги, сейчас - страшно сказать - это уже 26-летний опыт), результаты консервативного лечения и нескольких сотен (теперь уже более тысячи) пластических операций по закрытию пролежней, я не могу эти способы рекомендовать. Зелёнка закрашивает здоровую кожу и убивает грануляции внутри, в результате не удается контролировать состояние раны. По тем же причинам нельзя применять крепкий раствор марганцёвки.

Солкосерил и актовегин, как правило, не приводят к закрытию раны, следовательно, деньги будут потрачены зря. Мазь Вишневского не так универсальна, как хотелось бы, и чаще всего не подходит: обильно пропитанная мазевая повязка становится пробкой, которая не даёт из раны оттекать гною, и тогда инфекция идёт внутрь. По этой же причине не надо давать ране закрываться снаружи, если полость внутри остается; нельзя сидеть или лежать на ране более 30 минут. Грубая ошибка, которая иногда встречается — закрывать рану снаружи целофаном или клеенкой, «чтобы не пачкала». Напротив, очень важно обеспечить постоянный отток раневого содержимого. Как?

Что надо делать? Необходимо отметить, что тактика местного лечения раны в компетенции врача. Наблюдение специалиста не может заменить книга или Интернет. Здесь приводятся только общие принципы. Что делать дальше? Искать хирурга по месту жительства, либо действовать на свой страх и риск.

Если возникает необходимость проводить перевязки дома, настоятельно рекомендую почитать «Справочник операционной и перевязочной сестры».

Если пытаться заживлять пролежневую рану без операций, необходимо вначале добиться очищения раны, затем стимулировать заживление. Основная опасность пролежневой раны: образование гнойных затёков. Признаки неблагополучия — повышенная температура, появление или усиление запаха раневого отделяемого, покраснение вокруг раны.

Главное — обеспечить полноценный отток раневого экссудата и разгрузить поражённую зону. Если это седалищный бурсит, сидеть не более 30 минут непрерывно, на поролоне, который вырезать таким образом, чтобы не было нагрузки на рану. ВНИМАНИЕ: когда мы разгружаем «больную» сторону, больше нагружается «здоровая» сторона!

Лёжа каждые 2–3 часа полезно укладываться на несколько минут таким образом, чтобы раневая жидкость могла оттекать в повязку. Если же продолжать постоянно сидеть или лежать на пролежне, его не вылечить. Если сидеть не более 30 минут, очищаться седалищный бурсит-пролежень может, а вот закрыться — нет.

Если из раны выделяется много жидкости, перевязки делают два раза в день. Рана промывается 3%-ной перекисью водорода особенно тщательно, если выделяется гной. Можно промывать рану из шприца без иглы, лучше это делать «шариком»: стерильный комочек марли, свёрнутый так, чтобы нитки не торчали, зажимается в специальный инструмент, зажим Кохера. Рана промывается круговыми движениями без грубого нажима, другим стерильным «шариком» высушивается, после чего в рану очень рыхло вводится край салфетки, смоченной гипертоническим раствором (10%-ный раствор поваренной соли, NaCl).

Если гноя слишком много, рана промывается несколько раз 3%-ной перекисью, затем раствором фурацилина.

Тщательно следим за тем, чтобы в ране не оставался материал! Для перевязок используется только 3%-ная перекись!

Практически всё для перевязок можно приготовить дома, можно купить — дело вкуса и финансов. Куски марли или бинта складываются в «шарики» и салфетки таким образом, чтобы не торчали нитки, затем стерилизуются горячим утюгом. Гипертонический раствор можно приготовить из очищенной воды и очищенной поваренной соли, прокипятив.

Засыпать антибиотик в гнойную рану — ошибка (поверьте на слово, хотя «на безрыбье» и не такое делают). Для антибактериального действия в ране предназначены мази. В домашних условиях наиболее подходят мази на водорастворимой основе, например «Левомеколь». Сама по себе мазь одна из лучших, там есть метилурацил, который стимулирует заживление. Однако иногда встречается аллергия на эту мазь, она может быть обусловлена непереносимостью левомицетина, одного из компонентов мази.

Что же, можно применить и другие водорастворимые мази. Например, синтомициновую эмульсию (наиболее безопасны 1—5%, более концентрированные сильно сушат рану). Если есть возможность, мазь лучше менять дважды в день — на самом деле ни одна из мазей сутки «не работает», максимум 8–12 часов. Однако если из раны выделяется мало экссудата и повязка не промокает насквозь, допустимо менять повязку один раз в 1–2 дня. Основная функция мази в этом случае — предотвратить прилипание повязки к ране и высыхание грануляций; на этом этапе подойдут мази на жирорастворимой, например на ланолиновой основе.

Удобно применять мази в тубах, легче соблюдать хотя бы относительную стерильность. Необходимо иметь в виду, что мази в тубах чаще на ланолиновой основе и при большом количестве экссудата могут создавать эффект пробки, затрудняя отток.

Если грануляции в ране становятся не такими яркими, лучше вновь перейти на гипертонический раствор, дважды в день. Более быстрый эффект очищения дают ферментные препараты: утром засыпать 1–2 ампулы трипсина и положить сверху салфетку с физиологическим раствором или фурацилином, вечером промыть перекисью и чуть присыпать порошком борной кислоты, сверху положить салфетку с гипертоническим раствором, 10% NaCl. Назначение ферментов — дело ответственное и находится в компетенции врача.

Когда отделяемого из раны становится мало, рана внутри покрыта красными грануляциями, можно вновь делать перевязки с левомеколем. Главное, чтобы рана зарастала изнутри: кожная рана должна заживать после того, как полностью закроется полость. Иначе рецидив (повторение) неизбежен.

Всё вышенаписанное — для понимания процесса.

НАБЛЮДЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА ОБЯЗАТЕЛЬНО. Хотя бы изредка, рану должен осмотреть врач-хирург. Между визитами врача большинству пациентов приходится осваивать перевязки самостоятельно. Однако если местное состояние раны или общее состояние ухудшается, консультация специалиста необходима.

Грамотно проводя местное лечение раны, не допуская развития осложнений, можно сконцентрироваться на проведении лечебной физкультуры, которая, обладая мощнейшим саногенетическим (оздоравливающим) воздействием, будет способствовать скорейшему рубцеванию пролежневых ран.

Тем не менее, в ряде случаев может зайти речь об активном хирургическом лечении. Пластику пролежня лучше выполнять в той больнице, врачи которой имеют необходимый для этого опыт. Прогноз на заживление без операции зависит от состояния раны, поражена ли подлежащая кость и пр.

В заключение приведу выдержки из документа.

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Протокол ведения больных. Пролежни (L.89)»

Протоколы разработаны для больных с высоким риском образования пролежней. По целому ряду показателей (отсутствие чувствительности и нарушение двигательной функции, сниженный иммунитет и пр.) спинальные больные возглавляют этот список.

Памятка для пациента

Профилактика — лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:

· употреблять в пишу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения.

· употребляйте не менее 500–1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;

· перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;

· используйте вспомогательные средства;

· используйте противопролежневый матрац или подушку для кресла;

· попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы);

· изменяйте положение в постели каждые 1–2 часа или чаще, если вы можете сидеть;

· ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;

· делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;

· принимайте активное участие в уходе за вами;

· задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.

Памятка для родственников

· При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

· Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.

· Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.

· Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.

· Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; «на левом боку»; «на правом боку»; «на животе» (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом.

· Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.

· Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).

· Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.

· Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.

· Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.

· Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30°). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

· Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

· Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.

· Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:

– регулярно изменяйте положение тела;

– используйте приспособления, уменьшающие давление тела;

– соблюдайте правила приподнимания и перемещения;

– осматривайте кожу не реже 1 раза в день;

– осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.

· Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.

· Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

· Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин — наружные мочеприемники) при недержании.

Таким образом, риск возникновения пролежней можно свести практически к нулю. Если пациент не может обслуживать себя сам, основная задача ухаживающего — помочь ему как можно быстрей научиться обслуживать себя. До тех пор, пока самообслуживание пациенту недоступно, необходимо обеспечить сухой постелью без складок, помогать следить за состоянием кожи и сменой положения тела не реже чем каждые два часа. Один-два раза в день протирать кожу камфорным спиртом или смесью водки и шампуня в разведении 1:1.

В заключение один совет родным и близким тех, кто попал в беду. Общий уход — «ахиллесова пята» современного здравоохранения. Уход осуществляется в прокрустовом ложе инструкций по санэпидрежиму и «охранительному режиму». Особенно сложная ситуация возникает после спинальной травмы, так как нестабильный позвоночник многократно затрудняет уход. Постарайтесь как можно раньше принять участие в организации полноценного ухода за спинальным пациентом, активно ищите конструктивного взаимодействия по этому вопросу с лечебным учреждением. И тогда многих проблем Вам удастся с успехом избежать.

Тазовые расстройства

Вначале необходимо отметить, что часть упражнений общеукрепляющего комплекса способствуют восстановлению функции тазовых органов, и с этой точки зрения совершенно оправданы. Улучшению функции мочевого пузыря и кишечника также будут способствовать и специальные упражнения, направленные на восстановление вертикального положения и ходьбы.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Нужно знать ёмкость мочевого пузыря и количество остаточной мочи (то, что остаётся после мочеиспускания). Нормальный мочевой пузырь (для этой патологии) где-то от 300 до 500 мл. Если остаточной мочи меньше 1/3 ёмкости мочевого пузыря — это почти вариант нормы. Если остаточной больше, от катетеризации отказываться полностью нельзя. Постоянно принимайте отвары мочегонных трав; пить не менее 2 л/сут, подкислять питьё, избегать жирной пищи и цельномолочных продуктов.

К мочевому пузырю необходимо прислушиваться. Может быть, у Вас уже есть чувство позыва, но настолько слабое, что Вы его игнорируете? Когда пузырь полный, потужиться, чтобы опорожнить его как можно полнее.

КИШЕЧНИК. Стул должен быть не менее двух раз в неделю. Лучше опорожнять кишечник через день.

Схема такая: стол №1 до полной нормализации стула, не менее 50% объёма пищи — растительная клетчатка. Самый грубый вариант очищения кишечника — клизма, дальше идут свечи, затем таблетированные слабительные, затем растительные препараты (сенаде), продукты питания (инжир, свекла). Оптимально, если пациент пользуется более мягким вариантом стимуляции кишечника (три последних варианта).

Основные принципы рационального питания

Крайне важно после спинальной травмы правильно организовать питание. При окончательном формировании диеты должен учитываться тип нарушения тазовых функций, преобладает повышенный или пониженный тонус внутренних органов. Кроме того, питание должно отвечать некоторым универсальным принципам.

Основные принципы рационального питания общеизвестны настолько, что их почти никто не воспринимает всерьёз. А жаль. С позиций классической диетологии рацион должен строиться таким образом:

· соотношение белки-жиры-углеводы 1:1:4;

· в питании должен быть представлен растительный и животный белок;

· жиры растительные и животные, причём растительные жиры низкой степени очистки (рафинации);

· углеводы преимущественно растительные, не подвергнутые тепловой обработке; исключить полностью углеводсодержащие продукты с высоким гликемическим индексом (сахар и мука в любых видах, рис).

· белки, жиры и углеводы должны поступать также с морепродуктами, так как имеют совершенно особые свойства.

Избыточный вес

Избыточный вес при снижении мышечной силы приобретает критическое значение. Какой вес считать в данной ситуации оптимальным? Нормальный или немного сниженный. Чем больше вес превышает норму, тем труднее вставать на ноги при парезах и параличах. Меняется расположение центра масс, выше риск травм связочного и костно-суставного аппарата нижних конечностей. Нормализовать вес можно только комплексно, подойдя к проблеме с трёх сторон: диета, нагрузки, психотерапевтическая коррекция.

Основная мысль любой диеты — снижение поступления пищи при увеличении энерготрат. Однако безуспешные попытки «сбросить вес» большинства населения уже сформировали над этой проблемой некий мистический ореол. Большинство толстых людей искренне считают, что «ничего не едят», что окончательно запутывает вопрос.

Конечно же, на самом деле люди, которые «ничего не едят», выглядят совершенно иначе. Эффективные диеты для снижения веса могут называться по-разному, только принцип у них один: нормализация аппетита и уменьшение количества съедаемой пищи.

Основной принцип комплексного подхода к проблеме снижения веса — изменить пищевое поведение человека. Наиболее интересно принципы здорового питания, применительно к снижению веса, в книжках Монтиньяка. Рассказать о питании более интересно очень трудно.

Режим физических нагрузок мы уже рассматривали. Остаётся только напомнить, что пищевое поведение не изменить при тревожно-депрессивных состояниях, которые нередки после спинальной травмы.

Экстремизм не нужен, и в диете в том числе. Главное — наметить вектор, чтобы вес стабилизировался и даже несколько снижался.

Посттравматический остеохондроз

Посттравматический остеохондроз признаётся не всеми врачами. Их логика такова: «остеохондроз — дегенеративное заболевание, а травма — это травма».

Однако, на мой взгляд, такой диагноз имеет право на жизнь, поскольку после травмы возникают предпосылки для ускорения процессов дегенерации межпозвонковых дисков. С одной стороны, в момент травмы возможны микроповреждения дисков, которые до времени не проявлялись. С другой стороны, развитию остеохондроза способствует мышечный дисбаланс. Кроме того, если два или три позвонка образуют костный блок, смежные межпозвонковые диски работают с повышенной нагрузкой.

Отсюда понятно, чего делать и чего не делать. ДЕЛАТЬ гимнастику по Древинг, похожие элементы из йоги (напр., «поза змеи»). При боли фиксировать шейный отдел воротником. Постоянно контролировать осанку. Много не сидеть (по крайней мере, без перемены положения тела).

НЕ ДЕЛАТЬ упражнения на развитие гибкости и подвижности в травмированном отделе позвоночника.

В настоящее время, по прошествии 12 лет после написания этой книги, я бы рекомендовал прежде всего обратить внимание на стабилизирующие упражнения для поясничного и шейного отделов позвоночника. Более подробно я рассказываю об остеохондрозе на своём сайте, принципы лечения и профилактики этого состояния - едины, вне зависимости, была ли до этого спинальная травма или нет.

Основной принцип гимнастики: статическое (без движения) напряжение мышц выпрямленной спины. Упражнений есть достаточно много, одно из наиболее простых чаще всего называют «лодочкой» и выполняется оно так: лёжа на полу на животе, пациент вытягивает руки вперёд. На вдохе прогибает спину, отрывая от опоры руки и грудную клетку, и удерживает это положение до утомления, затем плавно опускается на пол. Модификация упражнения может выполняться с заведением рук за спину, на четвереньках и пр. Важно регулярно укреплять спину, делая по 3–4 подхода в течение утреннего и вечернего занятия, до достижения «контрольного норматива» — удержания «лодочки» не менее 3 минут. Самые важные техники под названием "стабилизация спины" или "стабилизация шейного отдела позвоночника" Вы сможете посмотреть на моём канале в YouTube. Например, о стабилизации шейного отдела рассказываем здесь.

При соблюдении этих правил, точном и регулярном выполнении упражнений, остеохондроз беспокоить не будет.

читать дальше: ГЛАВЫ 8-9, бытовые интоксикации, созависимость, участие родственников » »

« « назад, к главам 5-6 о перспективах и последовательности двигательного развития