|
Глава 5
перспективы развития двигательных навыков последовательность двигательного развития от непроизвольных движений к произвольным ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ Итак, Вас не удовлетворяет Ваш уровень здоровья и физические возможности; и Вы хотели бы их развить. Сразу возникает вопрос: каков исходный уровень и до какого предела Вы бы хотели восстановиться?
НИ ОДИН ПАЦИЕНТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТ
Большинство не реализуют и 10% своих возможностей. Следовательно, добиться улучшения, подчас значительного, можно всегда. Если Вы готовы реализовать себя, то с чего начать ?
– Значит так, месяц назад я упал с большой высоты. Конечно, разбился страшно… А потом… А потом меня загубили врачи! Как правило, требовательно-обвинительные интонации более характерны для пациентов после производственной травмы: предприятие, на котором трудился пострадавший, обещает «сделать всё» для своего подопечного, что формирует пассивно-агрессивную позицию, которую можно выразить так: «Вина за моё состояние на предприятии, пусть ОНИ и думают, как мне помочь. Я же ничего делать не буду». Однако, как выяснилось, Алёша трудился «на себя»: воровал провода с высоковольтных линий, получил удар током и упал с 10-ти метров на землю. Разбирая справки и рентгеновские снимки, удаётся выяснить, что операция была Алексею и не нужна. Совершенно правильно мои коллеги отказались от ненужного вмешательства: спинной мозг не был сжат осколками, его контуры чётко прослеживались на магнитно-резонансной томограмме. Сильный удар о землю нарушил проводимость спинного мозга, но не вызвал его анатомического повреждения. Только физическая работа была необходима пациенту, и только к этому варианту наш герой оказался не готов. Он мог терпеть новые операции, он был готов за них платить. Только не был готов работать. Конечно же, если сломанные позвонки давят на спинной мозг — это плохо; плохо, когда толщу спинного мозга распирает ликворная киста. Однако с любым из этих состояний можно так или иначе справиться. Единственное, что по-настоящему непоправимо — если пациент не хочет бороться. В некоторых случаях пассивно-выжидательная позиция находит своё простое объяснение: несмотря на грубые неврологические нарушения, пациент имеет бытовой и социальный комфорт. Если рядом две-три профессиональные няньки, имеется комфортное жильё и удобная электроколяска, то пациент может и не испытывать необходимости в какой-либо реабилитации. Все бытовые вопросы решаются и нужные двери открываются «на раз» зелёными американскими рублями. Однако если Вы не уверены, что Вас будут носить на руках до конца жизни, надо брать ситуацию под свой контроль. Каждый пациент уникален, и, тем не менее, всегда можно найти не один десяток человек после совершенно аналогичной травмы. Одинаковая ли судьба у этих пациенов? Конечно же, нет: один запирается в себе и в квартире, глушит боль и обиду на весь мир водкой, заживо сгнивая от пролежней; другой — содержит себя и семью. Что для себя выбираете Вы ? Глава 6 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РАЗВИТИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ
основные причины неудач Итак, Вы готовы работать и уже ответили для себя на вопрос: «А нужно ли?» Нужно! Безусловно, что любая деятельность должна строиться на прогнозировании конечного результата. Насколько высока вероятность восстановления
, «окупятся» ли затраты времени и сил? Насколько полным будет восстановление? Если положительной динамики нет, в чём могут быть причины? Наиболее распространены три: Если человек занимается круглые сутки, это ещё не значит, что он занят делом. РАБОТА НЕ ДОЛЖНА ИЗМЕРЯТЬСЯ УСТАЛОСТЬЮ. Должен быть широкий спектр целей и задач. Основная цель
— социальная адаптация в самом широком смысле — работа и обучение, семья, общение. И только для достижения этих целей развиваются двигательные навыки. Развитие ходьбы ради ходьбы отупляет. Каждое упражнение
должно к чему-то вести. Если в практике спортивных тренировок все упражнения делятся на специфические и общеукрепляющие, то в состоянии тяжелого неврологического дефицита это непозволительная роскошь. Из общеукрепляющего комплекса остаются только те упражнения, которые способствуют работе внутренних органов, остальная нагрузка должна быть СПЕЦИФИЧНОЙ, т. е. отвечать основной цели — восстановлению вертикальной позы и ходьбы. Если соблюдать эти правила, те или иные приспособительные движения можно получить практически всегда. В каком объёме? Предсказать это возможно, только учитывая личность пострадавшего. Из практики известны примеры, когда пациенты с ПОЛНЫМ НАРУШЕНИЕМ ПРОВОДИМОСТИ ПО СПИННОМУ МОЗГУ НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ ХОДИЛИ НА КОСТЫЛЯХ. Много это или мало? Достаточно ли это для Вас, дорогой читатель? Допустим, речь идёт об уникальных в своём роде людях, с уникальными психофизиологическими характеристиками. Тем не менее, не это ли пример для подражания? Вспомните фразу из старого советского фильма: от непроизвольных движений к произвольнымКаким образом формируются движения, если их нет? Они формируются тем же путём, каким обучается ходьбе грудной ребёнок, поэтапно шлифуются из непроизвольных двигательных реакций, активных и пассивных движений. Возможно ли? Акт ходьбы состоит из чередующихся фаз опоры и движения. Опорность ног обеспечивает само строение костей и суставов: при правильно расположенном центре тяжести способен стоять на ногах даже труп! Доказано очень давно, что только костно-суставной аппарат ног уже обладает необходимыми для примитивной ходьбы строением и возможностями: во время опоры используется механизм пассивного «замыкания» суставов нижних конечностей, шаг обеспечивают мышцы живота и спины, скручивая таз. Для опоры на полностью парализованные ноги необходимо и достаточно, чтобы голеностопный сустав выводился в среднефизиологическое положение (90° по отношению к голени), а тазобедренные и коленные суставы могли быть переразогнуты на 5–10°. Пациент принимает «строевую стойку», при этом центр тяжести тела проецируется на опору кпереди от оси вращения коленного сустава, но кзади от тазобедренного. Следовательно, для восстановления ходьбы с внешней опорой наличие в мышцах ног произвольных активных движений совершенно не обязательно. Однако в процессе занятий, как правило, происходит и восстановление активных движений. Таким образом, функция действительно восстанавливается раньше, чем соответствующие отделы спинного мозга. разновидности движенийПо Л.Д. Потехину, как в нормальных, так и в патологических условиях могут осуществляться произвольные и непроизвольные движения, каждое из которых, в свою очередь, может быть активным и пассивным. Возможны следующие варианты, в порядке убывания их приспособительной ценности: Активные движения совершаются в результате сокращения мышц, сопровождаются затратой энергии. Пассивные движения не сопровождаются работой мышц в том сегменте, в котором реализуется движение. Пассивные движения могут быть собственными (под действием силы тяжести, инерции, вязкоупругих сил) и внешними (навязанными извне). Произвольные движения осуществляются по желанию, по воле самого человека, а непроизвольные движения происходят спонтанно и сознанием не контролируются. Произвольные движения могут быть активными, если вызываются непосредственно работой мышц, и могут быть пассивными, если производятся сокращением мышц в другом сегменте тела и осуществляются силами инерции, силой тяжести и пр. Например: произвольное сгибание бедра может быть активным, если осуществляется мышцами бедра, и пассивным — если выполняется инерционно, за счёт скручивания таза напряжением мышц спины и живота. Непроизвольные движения также могут быть активными и пассивными. Например, спастические сокращения являются непроизвольными активными движениями. Спастические сокращения, а также патологические и позные рефлексы, как непроизвольные активные движения, могут с успехом применяться для восстановления произвольных активных движений. Перемещение ноги инструктором — пример вынужденного (навязанного извне) движения, а вот движение парализованной ноги вследствие изменения положения тела в постели — пример пассивного непроизвольного движения. Этот двигательный навык можно закрепить обучением, и движение будет управляемым, т.е. пассивным произвольным. Цель реабилитирующих воздействий, по Л.Д. Потехину, является переход от непроизвольных пассивных движений к произвольным пассивным, от активных непроизвольных к активным произвольным. Всё многообразие повседневной двигательной активности формируется из отдельных простых движений, которые называются ЭДФ (элементарные двигательные функции). Любая ЭДФ, в том числе и такие как функция стояния и функция ходьбы, реализуется СПЕЦИФИЧЕСКИМ, НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ и РЕЗЕРВНЫМ компонентами. Применительно к функциям стояния и ходьбы: Любую функцию можно попытаться восстановить, либо заместить, либо компенсировать. С восстановлением всё более или менее понятно. Замещение: если специфический компонент не участвует в реализации функции. Компенсация: если специфический компонент участвует в реализации функции, но только частично; преобладает роль неспецифических и резервных компонентов в различной пропорции. Если пациент передвигается исключительно силой рук, руки выполняют функцию ЗАМЕЩЕНИЯ. Когда начинает осваиваться вертикальное положение, достигается начальный уровень КОМПЕНСАЦИИ функции стояния и ходьбы, при этом ноги задействованы минимально, основную работу по поддержанию положения тела несут руки, плечевой пояс и мышцы спины.  Известно, что вертикальное положение тела крайне важно для человека: в этом положении оптимально работает сердечно-сосудистая система в целом и венозный аппарат ног в частности, улучшается работа внутренних органов и особенно — мочевыделительной системы. Кроме того, способность стоять благотворно сказывается на моральном состоянии пациента, ранее прикованного к коляске. Даже примитивная ходьба существенно расширяет возможности самообслуживания и общения, делает доступными некоторые виды трудовой деятельности. Если предполагается, что ходьба будет использоваться не только как упражнение для поддержания оптимального уровня здоровья, а будет иметь прикладной характер, то дальнейшее развитие должно идти не по пути ЗАМЕЩЕНИЯ, а по пути КОМПЕНСАЦИИ: снижение роли рук, повышение роли ног и мышц туловища.  Каким образом теория реализуется на практике? Рассмотрим на примере формирования вертикальной позы и ходьбы (шага). Восстановление вертикальной позы (вертикального положения тела) вначале производится на поворотной платформе, ортостоле. Пациента в положении лёжа плавно поднимают, вначале на небольшой угол, а затем почти до вертикального положения. Таким способом тренируется сердечно-сосудистая система, происходит адаптация к перераспределению крови вследствие перемены положения тела. Затем проводится восстановление вертикального положения с устойчивой опорой. Восстановление шаговых движений практически невозможно без использования подвесок. Нога закрепляется на резиновых или пружинных амортизаторах в присогнутом положении и раскачивается в направлении шага, вначале за счёт мышц туловища и таза. Подобное движение, как мы уже знаем, представляет собой произвольное пассивное движение до тех пор, пока в его выполнение не включаются мышцы ноги. параплегия — подвески для ног Длина подвески 0,5–1,5 метра. Чем подвеска длиннее, тем легче заниматься, потому что собственная частота колебаний ноги в подвеске реже. Вот в эту частоту и должен «попасть» пациент, раскачивая корпусом ногу. НЕ ПЫТАТЬСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ СИЛУ НОГ!  Исходное положение — на боку (легче) или на спине, и даже на животе (что сложнее реализовать технически). Нога присогнута в тазобедренном и коленном суставах примерно на 45°. Движения за счёт сгибания и разгибания (выталкивания). Отрабатывать элементы шага (не круговые движения — у Вас нет для этого избытка сил и времени). По мере роста навыка стараться помогать корпусом меньше. Смысл подвески — исключить вес конечности, облегчить движение и дать проявиться даже минимальным мышечным сокращениям. Конечно, эту задачу можно решать также с помощью погружения ног в воду, а также специальным блочно-механическим устройством. В ряде случаев наилучший результат достигается при использовании подвесок в специальном бассейне. Однако занятия в бассейне МАЛОТЕХНОЛОГИЧНЫ: преимущества от погружения в воду нивелируются возникающими трудностями при транспортировке пациента и обеспечении гигиенических требований. Кроме того, минимальная активность мышц в водной среде не сможет проявиться из-за сопротивления воды. Акцентируя внимание на использовании подвесок, как частного случая техники облегчения движения, необходимо отметить, что руки инструктора не могут заменить подвеску! Есть принципиальное отличие работы на подвеске от «ручной разработки движений»: на подвеске пациент реализует свои ПРОИЗВОЛЬНЫЕ движения; инструктор, насколько бы грамотен он не был, формирует НЕПРОИЗВОЛЬНЫЕ ПАССИВНЫЕ движения. Кроме того, пассивные движения, даже в опытных руках, могут представлять опасность: костно-суставной аппарат ног является мощным рычагом, с помощью которого очень легко повредить тазобедренный сустав, особенно на парализованной конечности. Не касаясь методики проприоцептивного проторения, которая прекрасно зарекомедовала себя в комплексе лечебных мероприятий, отметим, что если занятия с пациентом начинаются и заканчиваются тем, что инструктор «таскает» ногу пациента взад и вперёд, то тренируется преимущественно он сам. Без подвесок в реабилитации пациента с параличами обойтись практически невозможно. Произвольные пассивные движения, полученные и закреплённые на подвеске, могут быть повторены точно таким же образом в вертикальном положении. Например: пациент стоит в брусьях, положение тела близко к строевой стойке. Прямая правая нога «замкнута» весом тела пациента и выполняет роль оси вращения тела. Левая нога чуть отставлена назад. Скручиванием тела вокруг вертикальной оси пациент выносит вперёд левую половину таза, заставляя левую ногу согнуться и хлыстообразным движением выдвинуться вперёд. планирование занятийСколько времени должны занимать упраженения на подвесках? Начнём с того, что упражнения и не должны дозироваться по времени. Повторим, конечный результат не зависит от того, насколько Вы устали. Оптимальный уровень нагрузок подбирается так: отдых должен быть необходимым и достаточным для полного восстановления физической и интеллектуальной работоспособности. Короче: если человек способен через 6 часов повторить тренировку, он должен повторить её через 6 часов, но никак не через 4 часа и не через сутки! Маленький нюанс: тренированному человеку необходимо БОЛЬШЕ времени на восстановление. Почему? Потому что тренированный человек может СИЛЬНЕЕ нагрузить свои мышцы, и не сможет после этого быстро восстановиться. Известный мастер карате Гичин Фунакоши, отвечая на вопрос, почему он делает за тренировку только несколько десятков ударов, отвечал: — Потому что мой удар стоит сотни Ваших ударов. Тренированный штангист в одно движение вкладывает полжизни; ослабленный пациент истощается после нескольких элементарных движений. Шейник в начале пути, только приступая к занятиям, может тренироваться 5–6 раз в день. Тренированный пациент не способен заниматься больше 2–3 раз в день, так как выполняет больший объем работы и сильнее устаёт за одно занятие. Огромная сложность заключается в том, что нагрузка на мышцы в зоне нарушенной чувствительности может не ощущаться! Поэтому подбор нагрузки идёт только эмпирически, в течение нескольких дней, по дневнику самонаблюдений, от меньшего уровня нагрузки к большему, но переносимому. При этом речь идёт только об активных занятиях. Иногда почти всю тренировку занимают так называемые «пассивные упражнения». Сразу договоримся, таких упражнений нет, есть «разработка суставов». Упражнение только и может быть, что активным. Рассмотрим более подробно тактику развития двигательных навыков, основные постулаты которой описываются формулой «3П»: посильность, постепенность, последовательность. Формула, несмотря на свою очевидность, нуждается в расшифровке. Посильность. Физическая нагрузка должна быть посильной, т.е. реабилитируемый после занятия не должен заболевать. С другой стороны, объём работы должен быть МАКСИМАЛЬНО возможным. Какая-либо тренировочная программа, выполняемая в течение 2–3 недель, становится слишком простой, поэтому требует пересмотра, увеличения общей нагрузки.Постепенность. Регулярный пересмотр своих тренировочных программ должен отражать реально возросшие физические возможности. Однако если человек готов физически и морально к возросшим нагрузкам — он должен их получить! Последовательность. Более сложное упражнение должно следовать за менее сложным; примитивные движения должны предшествовать высококоординированным. Казалось бы, простая истина, но как часто про неё забывают! Например, большинство «лежачих» больных, практикующих самореабилитацию, начинают с того, что пробуют вставать! Безусловно, вертикальное положение тела обладает мощным саногенетическим (оздоравливающим) действием, однако до подъёма на ноги должны быть освоены повороты в постели, простейшие бытовые навыки и элементы самообслуживания. Отметим только, что положение сидя осваивается, как правило, после того, как пациент выведен в вертикальное положение. Это исключение из правила обусловлено тем, что после травмы не всегда удаётся полностью восстановить опорность позвоночника, а ослабленная в результате травмы спина легче «переносит» стояние и ходьбу, нежели положение сидя.  Вертикальное положение также восстанавливается в определённой последовательности. Вначале проводятся занятия в коленоупоре. Покрытая мягким материалом доска для упора коленями, а также брусья для опоры руками, крепление для двух ремней: один на поясе — удерживает тело от падения назад, другой сзади удерживает стопы, предохраняя ноги от непроизвольного сгибания. По мере роста тренированности пациент постепенно освобождается от фиксирующих ремней, затем — от коленоупора. Восстановление ходьбы также проводится в определённой последовательности. Смена средств внешней опоры безыскусна и отражает рост двигательных навыков: от простого к сложному. Параллельные брусья — брус и четырехопорная трость (либо передвижной манеж) — две четырехопорные трости — четырехопорная трость и канадская — две канадских трости — одна трость … ЛФК как часть программы развития личностиКак правило, все пациенты, лишённые возможности движения, утверждают, что готовы сделать всё, чтобы вновь начать ходить. Так ли это на самом деле? Проще всего это выяснить, задав один простой вопрос: «Скажите, а для чего Вам нужно ходить?» Ответ на этот вопрос очень важен, потому что: НИ ОДНА ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ НЕ РАБОТАЕТ, Один пострадавший был настолько упёрт в физическую работу, что занимался по 10–12 часов на протяжении ряда лет. Результат? Ноль! Он занимался с упоением, но не знал, зачем; всё то, что и составляет жизнь — радости общения, познания, созидательного труда, — он откладывал «на потом», когда «полностью восстановится». Однако программа физического развития — лишь часть общей стратегии развития личности, и должна быть привязана к конкретным жизненным целям. Проиллюстрируем следующим примером. Женщина пятидесяти лет, с полным нарушением проводимости по спинному мозгу, травмировалась на работе, упала с большой высоты. Она «с порога» заявила: — Мне нужно к сентябрю пойти; хоть на костылях, хоть как, но пойти! Немножко озадаченный, спрашиваю, не слишком ли быстро? Уже апрель, а мы ещё не начинали? Отвечает: — Нет, мне нужно в сентябре. Внучка в школу идёт, в первый класс; я её сама проводить хочу. Вначале показалось, что мотивация этой пациентки какая-то несерьёзная и временные рамки нереальные. И действительно, в сентябре она ещё не ходила. Всё было против неё: возраст, сопутствующие заболевания, отсутствие спортивной подготовки … И только один «плюс»: яркая, как наяву, картинка в голове, она провожает внучку в школу на своих ногах. На уровень ходьбы с костылями она вышла в декабре, через восемь месяцев от начала занятий. легенды и мифы о спинальной травмеВозможно, что всё, что Вы прочитали до сих пор, Вам уже известно. Может быть, материал показался слишком оптимистичным и не укладывается в привычные представления. Откуда взялись так называемые «привычные представления»? Они из разных источников, это своеобразный винегрет из «беззлобных» шуток товарищей по палате, высказываний сестёр и санитарок, заключений врачей различных специальностей. Пациент нередко пытается вывести «среднее арифметическое» из общего хора рекомендаций совершенно разных по образованию и профессиональной подготовки людей, и получает те самые «привычные представления». Однако даже полноценной информацией можно распорядиться совершенно по-разному. Классический пример вошёл в учебники по психотерапии: пациент получил из лаборатории заключение о наличии у него глистов, написанное по-латыни. Решил, что он неизлечим. И совершил … самоубийство! Легенды и мифы. Спинальная травма. Растерянность и боль. В растерянности пребывает не только пациент. Если после травмы он поступил в травматологическое отделение городской больницы, будьте уверены — он там первый или второй за этот год. Несмотря на лавинообразный рост числа спинальных травм, для обычного травматологического или нейрохирургического отделения городской больницы это всё-таки относительная редкость, и спинальный больной «ставит на уши» весь персонал. Большинство мифов происходят от незнания всех возможностей восстановления спинальных больных. Если лечение осуществляет нейрохирург, он склонен переоценивать возможности нейрохирургических методов. Ортопед и уролог знают свои способы помочь, но в рамках своих специальностей, не представляя проблемы в целом. Как мы уже отмечали выше, пациент, вследствие дефицита информации, пытается черпать крохи сведений из общения с любым гражданином, оказавшимся в поле зрения, начиная от соседей по палате — зачастую крайне «остроумных» людей. Однако даже врач не имеет всей полноты информации и вынужден вступать на зыбкую почву предположений. Если врач не знает, как Вам восстанавливаться дальше и не может определить прогноз, что он может Вам сказать? «Ложь во спасение» или «матку-правду», в своём понимании? Какие «легенды» наиболее в ходу на бескрайних просторах нашей Родины? «Спинальник, что его лечить? Или инвалид, или покойник». Иногда примерно так звучит «прогноз» на будущее. Казалось бы, тут и обсуждать-то нечего. Однако, как показывает практика, миф этот живуч и требует отдельного опровержения. Современное состояние медицины позволяет сохранять жизнь большинству пострадавших, и даже инвалидность — далеко не факт. Кроме того, в понятие «инвалид» нередко вкладывается некий уничижительный смысл. Человек недалёкий может добавить: «Нет уж, чем так жить, лучше сразу…». При этом забывается главное отличие спинальной травмы от других тяжёлых состояний: у пациента с ТБСМ всегда сохраняется ЛИЧНОСТЬ, которая должна бороться за себя и в этой борьбе имеет право на квалифицированную помощь. «После перелома позвоночника нельзя двигаться». В этом случае врач, который Вас наблюдает, не может подобрать необходимый и достаточный уровень физической нагрузки. Вариация этого мифа: необходимо лежать и ждать, когда восстановится спинной мозг. Или так: «Спинной мозг медленно прорастает, по 1 мм в сутки, нужно время, чтобы его корешки проросли до ног». Видимо, это и есть так называемая «ложь во спасение», когда врач считает, что прогноз плохой и не знает, как сказать об этом пациенту. Такие попытки «подготовить» к будущему разочарованию сразу и весьма эффективно устраняют желание шевелиться. «Нужна ещё одна операция!» Квинтэссенция этого мифа нашла отражение в кинофильме «Операция “ С Новым годом ”». Не важно где, не важно как, не важно кто… Главное — ОПЕРАЦИЯ! Подразумевается, что если причина страданий — травма позвоночника, то исцелить можно только вмешательством на нём. Логическая ошибка подобного КАУЗАЛЬНОГО (причинного) подхода неочевидна. Все мы, воспитанные на плохом кинематографе, знаем: если в человека попала пуля, надо удалить пулю. А надо ли? Да, действительно, повторная операция иногда бывает нужна. Однако возможности реконструкции спинного мозга в настоящее время невелики. И пациент, получивший вместо курса реабилитации повторную хирургическую травму, бывает отброшен назад по уровню восстановления нарушенных функций. читать дальше: ГЛАВА 7, отдельные ситуации » » « « назад, глава 4, периоды ТБСМ Дата создания
15.06.05 © Lma
|
Два кольца из бинта Мартинсона (широкая резиновая лента) подхватывают ногу под пятку и колено; кольца закреплены на балканской раме. Нога на подвеске присогнута, как при шаге. Если толкнуть ногу — она начинает раскачиваться с определённой собственной частотой, определяемой массой ноги, длинной подвески и жесткостью резины.