Глава 2

ЧТО ТАКОЕ СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Дорогой пациент, если Вы всё же решили самостоятельно разобраться с тем, что с Вами происходит, будьте готовы к тому, что в медицине одно и то же явление может иметь несколько разных названий: реабилитация после спинальной травмы, лечение позвоночно-спинномозговых и даже позвоночно-спинальных травм и нарушений, "восстановление параплегии нижних конечностей", "лечение паралича нижних конечностей" - всё это об одном и том же, но разными словами. Терминологическая путанница возникает сплошь и рядом даже среди специалистов. Будем исходить из предположения, что минимальные медицинские познания у Вас уже есть, и нам остаётся только их систематизировать.

Спинальная травма — травма «спинальной хорды», т. е. позвоночника и спинного мозга. В отечественной традиции термин «спинальная хорда» к анатомии человека не применяется, однако в англоязычных странах является синонимом терминов «позвоночно-спинномозговая травма» (ПСМТ) и «травматическая болезнь спинного мозга» (ТБСМ). Чёткой грани между этими понятиями нет, однако, строго говоря, «ПСМТ» относится к моменту самой травмы, ТБСМ — все изменения, наступившие после спинальной травмы (ПСМТ) и связанные с ней. Встречается термин ТСМ, травма спинного мозга. Обозначения "позвоночно-спинальная травма" и "спинномозговая травма" нельзя признать удачными. Темой дальнейшего разговора будет именно ТБСМ (видеолекции на тему), несмотря на то, что принципы реабилитации - общие, при самых разных состояниях.

Травматическая болезнь спинного мозга — комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или его питающих сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам (М.А. Леонтьев, 2003).

Отечественные специалисты выделяют острый, ранний, промежуточный и поздний периоды ТБСМ (И. Я. Раздольский, 1949; В. М. Угрюмов, 1964, 1969). Эти периоды ограничиваются временем с момента спинальной травмы, каждому из них присущи свои клинические особенности и соответствует определённая лечебная тактика.

Острый период продолжается 2–3 дня после травмы. После тяжёлых позвоночно-спинномозговых травм исчезают движения и чувствительность в тех отделах, которые иннервируются (снабжаются нервами) от спинного мозга ниже уровня поражения. Характерна клиника спинального шока : ниже места повреждения спинной мозг не работает, не вызываются рефлексы.

Ранний период начинается через 2–3 дня, после стабилизации общего состояния, и продолжается в среднем 3 недели или до разрешения спинального шока, но не более 4 недель.

Началу промежуточного периода ТБСМ соответствуют первые признаки восстановления автономной деятельности спинного мозга ниже уровня поражения: восстанавливаются тонус мышц и сухожильные рефлексы, появляется спастичность. Необходимо отметить, что спастичность после спинальной травмы развивается не всегда. Например, спастики не будет, если имеется поражение на уровне поясничного утолщения — ниже уже нет спинного мозга, следовательно, и спастика, как его автономная деятельность, в этом случае невозможна. Кроме того, спастика может не появиться в течение 2–4 недель, если сохраняется грубая деформация позвоночного канала. В этом случае говорят о затянувшемся спинальном шоке, а начало промежуточного периода отмечают через 4 недели с момента травмы.

Поздний период начинается через 3–4 месяца после травмы (по другим авторам — через 6 месяцев или даже через год) и продолжается неопределенно долго. Для позднего периода ТБСМ характерно стабильное течение, без существенной неврологической динамики. Тем не менее, восстановление наблюдается достаточно часто и в позднем периоде, поэтому В. П. Берснев с соавт. (1998) дополняют классификацию и выделяют ещё один период,

резидуальный, который начинается через один год после спинальной травмы.

Глава 3

ЧТО ТАКОЕ :

… «полный перерыв»

Пациент, получивший на руки справку из больницы, с надеждой разворачивает листок… А там: «полный перерыв»! «Полное нарушение»! Полное… Полный… Бросает в жар и не хочется жить. Так о чём это?

На самом деле ситуация с полным перерывом крайне редка, на практике полный перерыв спинного мозга встречается значительно реже, чем в диагнозе. Нередко, даже в медицинских документах, идёт смешивание понятий. Под словами «полный перерыв» могут пониматься следующие варианты:

Полный ликворный блок. Рубцы перекрыли путь для циркуляции ликвора. Эта ситуация может и не вызывать неврологических нарушений, следовательно, не является «приговором».

Полное нарушение проводимости. Это только «учёное» описание того, что ноги пока не подчиняются голове, и никак не говорит о прогнозе!

Полное анатомическое повреждение. Начнём с того, что в большинстве случаев это заключение ошибочно, и обозначает одно из предыдуших состояний. К сожалению, нередко «полный анатомический перерыв» ошибочно диагностируется даже на ЯМРТ. Забегая вперёд, отмечу, что даже верифицированный анатомический перерыв спинного мозга — ситуация не безвыходная.

… клин Урбана

Позвонок и спинной мозг, топическая схема

Позвоночный столб построен из отдельных позвонков. Вертикальную нагрузку, вес человека в повседневных условиях, принимают на себя массивные тела позвонков (3) и межпозвонковые диски. Стабилизирует позвоночник по одной линии и обеспечивает многообразие движений так называемый «задний опорный комплекс», который состоит из суставных отростков (4), остистых отростков (6), связок. Отростки позвонков формируют костную дугу (5) кзади от тела позвонка; дуги позвонков и связки образуют позвоночный канал, вместилище для спинного мозга (1) и его оболочек.

Наиболее тяжелая ситуация складывается, когда повреждены тела позвонков и задний опорный комплекс. В этом случае стабильность позвоночника нарушается наиболее сильно. Позвоночный канал, который содержит в себе спинной мозг и его оболочки, лежит сразу позади массивных тел позвонков и межпозвонковых дисков. Поэтому травма или другой патологический процесс в телах и дисках могут менять форму позвоночного канала и вызывать давление на спинной мозг спереди.

Чаще всего сломанный позвонок сминается сверху-вниз, увеличиваясь в поперечном размере. Если фрагменты сломанного позвонка расползаются кзади, то они могут воздействовать на спинной мозг, возникает вертебро-медуллярный конфликт. Достаточно часто позвонок, лежащий выше сломанного, немного «съезжает» кпереди, задне-верхний угол сломанного позвонка начинает выступать кзади, деформирует позвоночный канал и сдавливает спинной мозг. Это и есть клин Урбана.

Плохо это или хорошо? Конечно же, лучше, когда клина Урбана нет; стенки позвоночного канала имеют плавные изгибы и костные структуры не давят на спинной мозг. Тем не менее, хирургическая операция, направленная на устранение клина Урбана, необходима далеко не всегда. Возможно ли удаление клина без дополнительной травматизации спинного мозга? Ускорит ли устранение клина восстановительные процессы? Для ответа на эти вопросы оценивается общее состояние пациента, состояние спинного мозга, сроки с момента травмы. Если после травмы более года, хирургическое лечение крайне редко может улучшить ситуацию. Принято считать, что в позднем периоде устранение клина Урбана необходимо, если спинной мозг сдавливается на шейном уровне, если вследствие давления образовалась и увеличивается в размерах ликворная киста.

… ликворная киста

Спинной мозг - шнур из нежной ткани, который растянут тонкими связками внутри мозговых оболочек, паутинной и твёрдой. Жировая клетчатка заполняет пространство между твёрдой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Спинномозговая жидкость (ликвор) циркулирует над спинным мозгом и внутри него, по центральному каналу.

При травме возникают гематомы (кровоизлияния) и очаги разрушения в самом мозге и в его оболочках. Uемоглобин гематомы в тканях спинного мозга со временем распадается, отчего повышается онкотическое давление и в гематому притягивается вода, появляется пузырёк бурой жидкости. Это один из механизмов формирования интрамедуллярных (внутримозговых) кист.

Вследствие травмы может перекрыться рубцом центральный канал. Возникает подпор ликвора, которому некуда оттекать, формируется киста в проекции центрального канала.

Если, в результате травмы и её осложнений, рубцы и спайки препятствуют току ликвора над спинным мозгом - формируется экстрамедуллярная (вне мозга) ликворная киста. Если при разрыве твёрдой мозговой оболочки ликвор вытекает за мозговые оболочки, в ткани, образуется экстрадуральная (над твёрдой мозговой оболочкой, dura mater) киста.

ЯМРТ, вторичная киста

Если ток ликвора нарушен в результате давления на спинной мозг клином Урбана или костных отломков дуги позвонка, то киста носит вторичный характер и её лечение будет заключаться в устранении этого давления.

На рост кисты оказывает влияние, с одной стороны, рубцово-спаечные процессы и внешнее давление на спинной мозг, подпор ликвора. С другой стороны - атрофия окружающей нервной ткани, которая «уступает» место кисте.

Общепринято мнение, что именно рост кисты вызывает атрофию окружающей нервной ткани. Из-за чего ухудшаются клинические показатели, чувствительность и движения в сегментах ниже уровня поражения, а также становятся хуже показатели электромиографии (ЭМГ). На наш взгляд, вопрос неоднозначен: возможно, в ряде случаев атрофия даёт место для роста ликворной кисте. Тогда откуда атрофия? От бездействия: пациент не использует даже те нервные проводники, которые сохранились после травмы!

Как часто киста растёт? Не часто, менее 10% случаев. Чем это грозит? Чаще всего - ничем.Установлено, что даже 1/10 вещества спинного мозга достаточно, чтобы человек нормально передвигался. Нарастание двигательных и чувствительных расстройств, в подавляющем большинстве случаев, связано с атеросклерозом и зависит от образа жизни, питания и бытовых интоксикаций, но об этом ниже. На практике крайне редки случаи, когда ухудшение состояния пациента прямо связано с увеличением кисты. Предполагать именно влияние кисты можно только в том случае, когда одновременно наблюдается рост кисты, ухудшение клинических и электромиографических показателей.

Как лечить кисту? Как следует из вышесказанного, лечить кисту необходимо крайне редко. А способ-то один: хирургия. Необходимо учитывать, хирургическое вмешательство - это тоже травма. В настоящее время не известны хирургические методы, не оставляющие рубцов. Следовательно, в некоторых случаях после хирургического дренирования кисты возможна положительная динамика, в других - рубец после травмы заменит <квалифицированный> хирургический рубец. Именно из этих соображений ряд авторитетных учёных и врачей полностью отрицает необходимость хирургического лечения спинальной травмы в позднем периоде вообще и хирургического лечения ликворных кист в частности. С другой стороны, есть вполне серьёзные специалисты, настаивающие на активном хирургическом лечении любой мало-мальской кисты. Причём одни утверждают, что кисты нужно оперировать, если нет положительной неврологической динамики; другие говорят, что операция поможет только в том случае, если до операции положительная динамика есть.

Как правило, если имеется небольшая киста при полном восстановлении геометрии позвоночного канала; если, к тому же, состоялся костный блок на уровне травмы (нет избыточной подвижности позвонков), вопрос об оперативном лечении не стоит и все усилия необходимо сконцентрировать на реабилитации.

Киста может быть и больших размеров, но если контуры её не напряжённые, киста не увеличивается в размерах, то необходимости в хирургическом лечении кисты нет. В этих случаях проводится повторное ЯМРТ исследование через 1-2 года (при наличии отрицательной неврологической динамики - раньше). Если киста увеличивается, особенно если контуры кисты напряжённые, можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что необходимо хирургическое лечение, дренирование кисты.

… спастика

Под этим словом чаще всего подразумеваются непроизвольные движения, скованность мышц. Научным языком, причина спастичности - повреждение первого мотонейрона, что встречается не только при травме позвоночника и спинного мозга, но также при инсультах головного мозга и спинальных инсультах, при рассеянном склерозе, травмах и заболеваниях головного мозга. Например, на этом видео спастичность является основным препятствием, когда проводится двигательная реабилитация детей с детским церебральным параличом ДЦП, генерализованной мышечной дистонией, паралитической эквинусной деформацией стоп вследствие спастического синдрома

Спастика, что это такое? Строго говоря, спастичность - это «готовность к спазму». Если речь идёт о скелетной мышце, то это готовность мышцы к сокращению, что в условиях покоя проявляется повышенным тонусом (преднапряжением) мышцы.

Биологический смысл спастики - замещение недостаточной произвольной силы мышц. Спастические сокращения мышц - это проявление активности автономного, т. е. лишённого сознательного контроля, спинного мозга.

В нормальных условиях практически всё двигательное поведение строится на рефлекторной деятельности. Спинной мозг, с одной стороны, передаёт сигнал на сокращение нужных мышечных групп, с другой стороны - одновременно оказывает тормозящее влияние на те или иные мышцы, чтобы ответное движение стало более точным и размеренным.

Если спинной мозг поражён поперечно, тормозящие влияния на нижележащие отделы отсутствуют. В этом случае любое непроизвольное движение, начавшись, совершается практически с максимальной амплитудой и силой, вовлекая все мышцы, иннервируемые ниже уровня поражения, и даже мышцы выше уровня поражения - это предельное выражение спастики.

Конечно же, в большинстве случаев спастичность выражена не настолько сильно. Минимальный уровень спастичности даже и не заметен внешне, проявляется только повышенными сухожильными рефлексами при неврологическом осмотре.

Спастичность характерна для травмы спинного мозга на шейном и грудном уровне, поэтому если при таких травмах через 1-2 месяца не формируется спастика, необходимо установить причину её отсутствия. Спастики иногда не бывает при поражении на нижнегрудном уровне, и никогда не бывает при травме на уровне поясницы, так как нет сегментов спинного мозга ниже уровня травмы, которые бы проявляли свою произвольную активность.

Подводя итог, ещё раз отметим, что спастичность - это и не плохо, и не хорошо. Спастичность - часть клинической картины, характерной для того или иного уровня травмы и периода травматической болезни. Кроме того, спастичность можно использовать для формирования приспособительных двигательных реакций, говоря проще - для восстановления собственных, произвольных движений.

читать дальше: ГЛАВА 4 » »

« « вернуться к Главе 1